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["令和８年度～令和１０年度　競争参加資格者調書 建設業・警備業"]
["（*）項目は入力必須項目です！！",null,null,{"$f":"IF(BC1=\"\",\"入力必須項目に未入力箇所が存在します。\",\"提出可能です！\")","v":"入力必須項目に未入力箇所が存在します。"}]
["１．会社概要",{"$nulls":7},"１１．参加したい業種について　(該当項目をプルダウン選択) (*)",{"$nulls":17},"土木保全工事",{"$nulls":4},"施設保全工事",{"$nulls":4},"警備業務"]
["作成年月日 (*)"]
["会社名 (*)",{"$nulls":6},"㊞"]
["本店所在地 (*)",null,{"v":1111111,"d":"〒111-1111"}]
["代表者役職・氏名 (*)",{"$nulls":7},"上記業種で主に参加したい業務区分",{"$nulls":17},"業務区分については別紙【参加希望業務区分表】に記載"]
["電話番号 (*)",{"$nulls":3},"インボイス(*)"]
["支店・営業所名"]
["所在地",null,{"v":1111111,"d":"〒111-1111"}]
["代表者役職・氏名",{"$nulls":4},"書類郵送先 (*)"]
["設立年月日 (*)",{"$nulls":7},"１２．健康保険等の加入状況について (*)"]
["担当部署・担当者 (*)",null,"担当部署",null,null,"担当者",{"$nulls":5},"保険等の加入の有無　(該当項目をプルダウン選択)"]
[null,null,"電話番号",null,"メールアドレス"]
["資本金・年間売上 (*)",null,"資本金",null,"千円","年間売上高",null,"千円","加入の有無\n※プルダウン選択",{"$nulls":9},"健康保険",{"$nulls":7},"厚生年金保険",{"$nulls":7},"労働保険(継続事業)",{"$nulls":7},"建設業退職金共済"]
["全体の社員数 (*)　　　　　　　　　　　　",null,"総員数"," 　役員　　","営業","事務","技術者","作業員"]
[null,"全体の人数（役員含む）→　　　　　　　　　　　"]
[null,"（うち四国内駐在社員数）→",{"$nulls":6},"保険加入団体名"]
["２．業務実績　（ＮＥＸＣＯ又は国、県、市町村等、代表的なもので、元請、下請含む過去３年間）"]
[{"$nulls":8},"整理記号等"]
["年度（西暦）","件名及び工種",null,"発注者","工期",null,"金額(円)　税込み"]
[{"$nulls":8},"１３．業務中の事故または労働災害について（過去３年間） (*)"]
[{"$nulls":10},"※重大な労働災害・重大事故の定義については別紙「競争参加資格者作成要領」参照"]
[{"$nulls":10},"※災害や事故等なしの場合件数欄に「0」を入力願います"]
[{"$nulls":8},"年度（西暦）",null,null,"重大事故件数",{"$nulls":3},"重大な労働災害・重大事故概要",{"$nulls":15},"軽微な事故件数",{"$nulls":4},"軽微な労働災害・軽微な事故概要"]
["３．表彰案件　（ＮＥＸＣＯ又はエンジ四国、国等、過去３年間）",{"$nulls":7},2024]
["年度（西暦）","代表表彰件名",null,"表彰者","主な表彰内容",{"$nulls":3},2023]
[{"$nulls":8},2022]
[{"$nulls":8},"１４．作業経験の有無　（元請、下請けにかかわらず） ※プルダウン選択 (*)"]
[]
["４．指名登録関係（ＮＥＸＣＯ又は地方公共団体）",{"$nulls":7},"　① 高速道路における本線上の作業経験"]
["登録団体名",null,"登録番号",null,null,"ランク"]
[{"$nulls":8},"　② 高速道路におけるＳＡ、PA、IC,ＴＮの作業経験"]
[]
["５．指定又は認定業者について（該当するものをプルダウン選択）　",{"$nulls":7},"１５．業務に対する取組みについて",{"$nulls":9},"（契約履行能力の確認）"]
["指定又は認定を受けている団体",null,"ＮＴＴ","電力会社","ｶﾞｽ会社","水道","下水","ＪＲ"]
[{"$nulls":8},"　（一般的事項）　",{"$nulls":3},"会社で日頃取組まれている内容、及び高速道路事業に従事するとした場合の取組みについて記入してください。"]
["６．特約又は代理店について（該当する会社があれば記入してください）",{"$nulls":11},"なお、ここに記述した事項は業務契約事項として、拘束するものではありません。"]
["特約又は代理店として契約をしている会社名"]
[{"$nulls":8},"１．施工体制について"]
["７．西日本高速道路エンジニアリング四国㈱安全協議会について"]
["入会状況　（※プルダウン選択） (*)"]
[]
["８．各種許可関係について",{"$nulls":7},"２．品質管理について"]
["建設業許可",null,"許可番号",null,"特定・一般","許可年月日","建設業の種類"]
[{"$nulls":4},"特定"]
[{"$nulls":4},"一般"]
["廃棄物収集運搬業許可",null,"許可番号",null,"一般・産業","許可年月日","種類",null,"３．安全管理について"]
[{"$nulls":4},"一般"]
[{"$nulls":4},"産業"]
["　　　　　　　警備業認定書",null,"都道府県",null,"許可年月日",null,"許可番号"]
["その他の許認可",null,"名称",null,"許可年月日",null,"許可番号",null,"４．緊急時参集可能人数（　　　　人)"]
[null,null,"名称",null,"許可年月日",null,"許可番号",{"$nulls":3},"緊急時は最寄りの（  　     ）ＩＣに１時間以内に（    　   ）人参集可能"]
["９．暴力団等不関与について　",{"$nulls":9},"雪氷作業時に参集可能な最寄りの基地（　　　　　　）ICに大型運転手が（   　　    ）人参集可能"]
["　次の事項に関して、一切ないことを確約します。"]
["　　①　当社、もしくは当社の特別利害関係者又は主な株主及び取引先等が暴力団等である事実",{"$nulls":7},"５．特記事項　（自社が保有する特許・NETIS登録・特殊工法等有効な技術、環境や高速道路施設を利用されるお客様に対する配慮などについて記入してください）"]
["　　②　暴力団等が当社の経営に関与している事実"]
["　　③　当社、もしくは当社の特別利害関係者又は主な株主及び取引先等が資金提供その他の行為を行う事を通じて"]
["　　　　暴力団等の維持、運営に協力若しくは関与している事実",{"$nulls":7},"１６．社会的貢献事業（ＣＳＲ）活動の取組み (*)",{"$nulls":25},"※プルダウン選択"]
["　　④　当社、もしくは当社の特別利害関係者又は主な株主及び取引先等が意図して暴力団等と交流を持っている事実",{"$nulls":7},"※項目16に関する補足説明（自由記入）"]
["　　　　又、新聞報道その他により当社、もしくは当社の特別利害関係者又は主な株主及び取引先等が意図して暴力団等と交流を持っている事実"]
["　　⑤　暴力団との関係について当社が新たに情報を得た場合には、直ちにその旨及びその内容を貴社に"]
["　　　　報告するとともに、可能な限り速やかに当該情報に係る事実関係を把握、確認し、貴社に報告致します。",{"$nulls":7},"１７．過去に西日本高速道路エンジニアリング四国㈱への競争参加登録 (*)",{"$nulls":25},"※プルダウン選択"]
[{"$nulls":8},"１８．備　  考 "]
["　　※　　以上について重大な違反事実が判明した場合には、それに関して貴社が行う一切の措置について、異議は申し立てません。"]
["１０．資格保有者について (*)",{"$nulls":7},"①　","第三者に被害を与えるなど特に重大な事故を起こした場合は、契約しない場合があります。"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資格保有人数　（※資格名は、業種に応じて主要なものから記入してください）",{"$nulls":7},"②　粗雑工事などが発覚した場合は、以降契約しない場合があります。"]
["保有人数","資格名","保有人数","資格名",null,"保有人数","資格名",null,"③　価格交渉で“高止まり”が頻発した場合は、以降契約しない場合があります。"]
[{"$nulls":8},"④","国、都道府県、ＮＥＸＣＯ等の請負業務において指名停止処分を受けた場合には、直ちにその旨及び処分内容を当社に報告願います。"]
[{"$nulls":8},"⑤","年間を通じた作業に応募される場合は本支店又は営業所が四国内にあること"]
[{"$nulls":8},"　本調書記載事項については、契約文書と同等に取り扱います。"]